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Pistes cyclables
Port
Réseau Cara'Bus
Réseau de cars régionaux
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Urgences
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Enfance
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Ateliers de théâtre
Convention Territoriale Globale (CTG)
Crèches
École Municipale des Sports (EMS)
Ludothèque
Périscolaire
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Sectorisation scolaire
Vacances scolaires
Enseignement
Annuaire des établissements scolaires
Espace Emploi Formation
Famille
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CAREL
IRSS
Jeunesse
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Logement
Maintien à domicile
PENSA
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Accueil
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IDENTIFICATION DU BÉNÉFICIAIRE DEMANDEUR
Civilité
Madame
Monsieur
Nom
:
0
/ 280
Prénom
:
0
/ 280
Date de naissance
Lieu de naissance
:
0
/ 280
Sollicite son inscription sur le registre nominatif des personnes à contacter dans le cadre du plan départemental d’alerte et d’urgence et accepte l’exploitation des données en cas de déclenchement consécutif à une situation de risques exceptionnels, climatiques ou autres.
Inscription
En qualité de personne âgée de 65 ans et plus
En qualité de personne de plus de 60 ans reconnue inapte au travail
En qualité de personne adulte en situation de handicap
Adresse
:
0
/ 65000
Résident à domicile
Seul(e)
En couple
En famille
Autre
Téléphone
Format : 0606060606
E-mail
DÉCLARE BÉNÉFICIER DE L'INTERVENTION
Type(s) de service
D'un service d'aide à domicile
D'un service de soins infirmiers à domicile
D'un autre service à domicile (téléassistance, portage de repas)
INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES
Médecin traitant
:
0
/ 280
Téléphone
Format : 0606060606
Recevez-vous des visites à domicile ?
Tous les jours
Plusieurs fois par semaine
Moins souvent
PERSONNE DE L’ENTOURAGE À PRÉVENIR EN CAS D’URGENCE
Nom
:
0
/ 280
Prénom
:
0
/ 280
Lien de parenté
:
0
/ 280
Autre
:
0
/ 65000
Adresse
:
0
/ 65000
Téléphone
Format : 0606060606
INSCRIPTION FAITE PAR UN TIERS
L'inscription est-elle effectuée par un tiers ?
Oui
Non
Envoyer
Caché
